国家医保局大数据分析显示,部分地区参保人住院率显著高于其他地区,个别医院住院率畸高,极其反常。根据大数据模型线索指向,国家医保局会同四川省医保部门,对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现,一些医院通过车接车送、免费就餐等方式,拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天,刚在上家医院出院马上就在下家住院;有的2年多住院20余次;有的医院不经过门诊,只要是参保人,无论病情轻重,一律安排住院;有的医院核定床位数仅30张,但日住院人数多达108人,远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告,导致区域性住院率异常升高,大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下:

一、四川自贡市富顺西区医院。部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。如患者张安源,2023年住院16次187天,在该院住61天,赵化镇卫生院住56天,鸽王护理院住70天,常在1家医院刚出院2-3天,就去另1家医院再次住院。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院,有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院,有的定时住院,如肖*利,每月23日定时定点入院。其中多数老人并无疾病或疾病较轻,如熊*安、吕*楷、刘*富等非手术病人,入院检查检验指标全部正常,无需住院。二是涉嫌虚构诊疗服务骗保。如开展CT平扫检查,同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层(CT)成像”费用,实际并未开展CT成像处理,主治医生也表示该项目对病人无临床意义。又如从未开展一般专项护理,但大规模收取一般专项护理费用。三是涉嫌过度诊疗、无效诊疗。如患者王*明,根据病史、体格检查应诊断为慢性支气管炎急性发作,主治大夫也确认患者实际罹患支气管炎,但在无任何临床诊断依据的情况下,该院以慢性阻塞性肺病将患者收治入院,开具全套影像检查和生化检查。2022-2023年,该院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%,普遍存在过度诊疗行为。部分患者还存在无效诊疗的情况,如患者易*绿,病历记录其静息状态心率为187,存在心动过速的情况,但未开展任何针对性治疗。

四川自贡市富顺西区医院

二、四川达州市渠县庆康医院。2022年以来该院125人住院超过10次,多数未经门诊即收治住院,该院2年来住院患者达6800余人次,但门诊患者仅20人次。2年间有522天住院人数超过核定床位数30张,其中170天住院人数超过70人,最高日住院人数达108人。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院驾驶员张华均前往附近村镇拉拢居民住院,医院根据接来住院的人数按月发放绩效奖励。医院给住院患者减免自付费用,诱导参保人员无指征入院,如大量患者入院体温正常、血常规检查结果正常,无任何急性感染证据,但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各种类型急性感染入院治疗。二是涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。如无检验试剂,但都出具了对应检验报告,实际是工作人员手工录入打印结果。又如仅采购C反应蛋白检测试剂1盒,只开展过5人次检验操作,但收取5700余人次检验费用。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。如无资质人员罗霄伪造医生方*绪签名出具B超检查报告,无资质人员江海伪造医生陈*琴签名出具粪便常规、尿液分析报告。

四川达州市渠县庆康医院

三、四川自贡市名扬医院。一是涉嫌虚构影像检查服务骗保。如开展CT平扫检查,同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层(CT)成像”费用,实际并未开展CT成像处理。二是涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。小针刀治疗一般间隔10天开展1次,且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3-4天为患者开展1次治疗,每次4个部位,频次过高。经查,该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量,部分患者实际并未接受小针刀治疗。三是涉嫌挂床住院骗保。该院编制床位70张,开放床位130张,两年间大量患者超出床位数住院,仅超出130张床位住院的即达1233人次。实地检查发现,检查当日登记住院的患者中,在院者不足三分之一,且多数病人入院即签署离院告知书。

四川自贡市名扬医院

四、四川自贡市牛佛镇中心卫生院。一是涉嫌虚构康复治疗服务骗保。该院康复科在医生未上班的休息日期间,仍然记录开展了电针、药棒穴位按摩、中药塌渍、中频脉冲电治疗等项目,涉嫌虚构诊疗服务。有的记录显示连续多天为同一患者不间断实施多组次电针治疗,有的同一天集中在固定时段高频次开展治疗,且不同患者治疗记录单签名笔迹一致,均非患者本人签字,系医护人员自行誊录。二是涉嫌挂床住院骗保。检查当日现场查房发现,登记为住院状态的78名患者,实际在院的仅3人,多数患者未住院接受治疗。

四川自贡市牛佛镇中心卫生院

五、四川达州市三板镇卫生院。一是高频次低指征住院骗保。2022年以来,该院7人住院超20次,33人住院10余次,多数不符合入院指征且过度诊疗。如熊*平,以缺血性脑血管病、胆囊炎、腰椎间盘突出3个病种反复多次入院,每次入院均无诊断依据,但开展与疾病无关的感染四项、甲功、肿瘤标志物、风湿因子等检验,无指征大量滥用抗生素,多次住院病程记录、治疗雷同。二是涉嫌伪造彩超报告、虚构检查服务骗保。该院无影像诊断资质的工作人员李学才开展彩超检查并出具报告。其中,部分患者未接受彩超检查,实际是医务科长孙良宏提供未检查人员名单,李学才截取其他患者检查中不同角度留存的图片空打报告。三是涉嫌虚构中医治疗服务骗保。该院未开展灸法、牵引、中频脉冲电治疗、红外线治疗等项目,凭空收取费用。

四川达州市渠县三板镇卫生院

六、四川达州市渠县万寿镇卫生院。一是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院将26张彩超图片重复使用608次,致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致。检验室工作人员周春花修改生化检验数据,或将不正常值改为正常值,或将正常值改为不正常值,还有的在正常值区间修改,不仅骗取医保基金,还严重危害患者健康权益。二是无资质人员提供诊疗服务。该院尹迁静、王江南,未取得医师资质,但从事B超检查并出具诊断报告。

四川达州市渠县万寿镇卫生院

七、四川达州市万源健安医院。一是涉嫌诱导住院骗保。该院存在向患者提供车接车送、免费三餐服务的现象,涉嫌诱导参保人员无指征、低指征住院。二是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术数字化摄影、超声检查工作,冒用有资质医生名义出具诊断意见。护士童燕无检验资质,但长期开展检验操作并出具报告,检查发现部分患者尿常规检验报告雷同,实际是童燕手工录入检验数值。三是虚构医药服务骗保。该院为患者开具药品但未实际使用,计费后将未使用的药品遗留在内科护理站。

达州市万源健安医院

目前,当地医保部门已追回医保基金损失,暂停拨付涉案医院医保费用,启动行政处罚程序,中止或解除部分医院医保服务协议,将问题线索移送公安、纪检监察等机关处置。同时,四川省医保部门加大核查打击力度,进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题,目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议,将60家机构违法线索移送公安机关。

大数据时代,任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度,持续运用大数据筛查手段,不断扩大监督检查范围,坚决予以从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛,切莫贪图小恩小惠,成为欺诈骗保不法分子的帮凶!各定点医药机构要引以为戒,切莫伸手!法网恢恢、疏而不漏,医保基金监管始终“利剑”高悬,任何窥视基金、妄图骗保的不法行为,都将被绳之以法!